流产后关爱（PAC）优质服务单位复审申请表
（试行）
申请时间：______年_____月_____日
一、医院与科室基本信息
1.单位名称
2.单位地址 邮编
3.单位种类 1=综合医院 2=专科医院 3=计划生育科研/服务机构
4.单位级别 1 2 3 等级 甲 乙
5.单位性质 1=公立 2=民营
6. 医院总床位数 张
7.计划生育科床位数 张
8. 上一年度负压吸宫流产例数
药物流产例数
二、开展PAC总体情况
1. 开展PAC服务时间
_________年____月
2. 通过PAC评审情况
通过评审时间： _________年____月
已获得： PAC优质服务试点医院 伊爱基金初审资助证书
三、目前PAC建设主要指标
1. 是否设立单独计划生育门诊: 是 否
2. 可提供____个月完整咨询随访记录；
3. 咨询宣教患者覆盖率____%；
4. 流产后避孕知情同意书签署率____%；
5. 高效避孕方法（如COC/IUD/IUS）立即落实率____%；
6. 流产后3个月内高效避孕方法续用率____%；
7. 1个月内随访率_____%，3个月随访率____%;
8. 是否已开展6个月随访： 是 否
四、其他指标
· 是否已自查符合“流产后关爱（PAC）优质服务医院评定标准（修订版）”中规定的其他标准： 是 否
五、院长及PAC项目负责人联系方式
院 长 PAC项目负责人
姓 名： 姓 名：
职 称：___________ 职 称：____________
联系电话： 联系电话：
邮 箱： 邮 箱：
签 名： 签 名：
（加盖单位公章）
已知晓：本次复审不合格者，至少间隔6个月方可再次申请
项目负责人签名：_______________
